Comunidades terapêuticas
Um ambiente tratamento comum, mas pouco estudado no Brasil

Marcelo Ribeiro de Araújo, MSc
Programa Álcool e Drogas - Hospital Israelita Albert Einstein
Site "Álcool e Drogas sem Distorção", 15 de agosto de 2003.

Apesar de ser um dos ambientes de tratamento mais conhecidos do público brasileiro, há pouca informação nacional disponível acerca das comunidades terapêuticas. Devido a isso, essa estrutura de tratamento será especialmente enfatizada nesse capítulo.

Origens

As comunidades terapêuticas surgiram a partir das observações clínicas de Maxwell Jones (1953)¹. Psiquiatra do exército inglês, Jones começou a desenvolver esse modelo para soldados com traumas decorrentes da II Guerra Mundial. Com esse propósito, organizou um serviço de internação baseado em abordagens educativas, encenações dramáticas e discussões, dentro de um ambiente pautado pelas normas de convivência em grupo. Posteriormente, ampliou seu modelo para outras patologias crônicas. Jones considerava que seus pacientes "representavam o 'fracasso' na sociedade; eles advinham primordialmente de famílias desestruturadas e eram desempregados; inevitavelmente, desenvolveram atitudes anti-sociais na tentativa de se defenderem contra aquilo que lhes parecia ser um ambiente hostil"². Para estes, a construção de padrões de relacionamento nunca adquiridos durante a vida só seria estimulada dentro de um ambiente grupal seguro e terapêutico.

Durante os anos 50, as comunidades terapêuticas ganharam grande notoriedade como uma alternativa para o tratamento psiquiátrico manicomial. As comunidades terapêuticas exclusivamente desenhadas para o tratamento da dependência de álcool e drogas começaram a surgir durante os anos sessenta. Dois modelos de tratamento influenciaram ativamente essas primeiras comunidades: o Modelo de Minnesota e o Modelo Synanon³.

O modelo de tratamento preconizado pelos Alcoólicos Anônimos apareceu em 1935. Ele fora criado por Bill Wilson, então dependente de álcool, e pelo médico Robert Smith. Juntos, iniciaram um processo de recuperação baseado na ajuda mútua. Essa união resultou na criação da Alcoholics Foundation (1938) e na publicação do livro Alcoholics Anonymous (1939), um guia para a sobriedade, baseado na prática dos Doze Passos⁴. A essência dos Alcoólicos Anônimos é o modelo espiritual: o alcoolismo é entendido como uma condição na qual o indivíduo torna-se incapaz de superar-se por si só. A esperança de mudança consiste em entregar a vida a uma força superior e a partir daí, segui-la rumo à recuperação⁵. Wilson e Smith acreditavam em alguns preceitos fundamentais à recuperação: [1] praticar os Doze Passos, [2] confiar em um poder divino superior, [3] dividir experiências, forças e esperanças, [4] manter-se ativo, [5] um dia após o outro pelo resto de nossas vidas ("só por hoje não bebi"), [6] um aperto de mão, um sorriso e um abraço são sempre possíveis⁴.

A popularidade do método de tratamento proposto pelos Alcoólicos Anônimos fez com este chegasse às clínicas de tratamento. Essa versão institucional do AA ficou conhecida como Modelo de Minnesota⁵. Geralmente, o tratamento começa em regime fechado e isolado, podendo durar vários meses. Nessa fase, há um programa intensivo de terapia de grupo, palestras, leituras e reuniões de AA. O tratamento internado é sucedido por reuniões em salas de Alcoólicos ou Narcóticos Anônimos. A equipe é composta por antigos usuários, que completaram os Doze Passos com sucesso e passaram a colaborar com a recuperação de outros⁵. Esse modelo influenciou e até hoje influencia boa parte das comunidades terapêuticas em todo o mundo, especialmente nos Estados Unidos e no Brasil.

O Modelo Synanon de recuperação para dependentes químicos foi uma das grandes controvérsias terapêuticas dentro da história dos tratamentos destinados à dependência química. Ele fora criado em 1958, pelo americano Charles E. Chuck Dederich⁶. Os referenciais teóricos deste novo método iam de Platão a Freud, passando por Buda, Emerson e São Tomás de Aquino. De formação leiga, Dederich não propunha apenas um modelo comunitário, mas um mas sim um novo lar, uma nova e definitiva sociedade para todos os dependentes de substâncias psicoativas e suas famílias, que decidissem acompanhá-lo voluntariamente⁶. Tais dependentes eram em sua maioria indivíduos com antecedentes de crimes, aprisionamentos e falhas na tentativa de abandonar o consumo de drogas pelos métodos tradicionais⁶.

O método Synanon era baseado (em parte) na ajuda mútua, por meio da troca de experiências acerca da abstinência e da recuperação⁷. Influenciado pelo modelo de ajuda mútua dos Alcoólicos Anônimos, diferia deste em pontos fundamentais: enquanto os AA partiam da entrega e da confiança em uma força superior, o Synanon acreditava na autoconfiança como preceito essencial: "chega um momento da vida em que se conclui que a inveja é ignorância e a imitação, suicídio; a partir desse momento é preciso se aceitar, por bem ou por mal"⁶. Para Dederich, o desenvolvimento humano passava pelas fases de aquisição (infância), compartilhamento (adolescência) e doação (idade adulta). O dependente, ao contrário, recebeu muito, não compartilhou o suficiente e se doa pouco. Tal comportamento desviado, só poderia ser corrigido a partir de novas formas de convívio e métodos terapêuticos⁷.

O aconselhamento confrontativo, um dos pilares do modelo Synanon, ficou conhecido como terapia do ataque^3,7. Dederich acreditava que o ataque verbal era a melhor forma para 'demolir das muralhas erguidas' pelo dependente ao longo de sua vida, que lhes impediam de qualquer contato real e positivo com o seu meio ambiente. A humilhação e a atribuição de culpa eram recursos usualmente utilizados, em meio a um ambiente grupal marcado pela vociferação e intimidação⁷.

O trabalho também era um pilar fundamental do Synanon, tanto para a recuperação e reintegração, como para determinar a colocação dos indivíduos dentro da sociedade comunitária instituída⁷. Assim, os recém-chegados ficavam encarregados das atividades braçais mais grosseiras e subservientes, tais como a limpeza do lixo e dos banheiros, enquanto os que progrediam iam recebendo incumbências mais complexas e administrativas⁸. Cabia também aos mais novos, a arrecadação de donativos, por exemplo, por meio da venda de canetas e outros pequenos objetos⁹.

Apesar da ampla oposição dos profissionais ligados aos modelos tradicionais de tratamento, o Synanon gozou de grande prestígio dentro da sociedade norte-americana dos anos sessenta⁶. Doações milionárias, filmes holliwoodianos, apoios de intelectuais, palestras em igrejas, escolas e universidades, trouxeram grande notoriedade ao modelo e seu idealizador. A partir dos anos setenta, no entanto, Dederich decidiu transformar o Synanon em religião, centralizada na obediência total a sua figura. Vasectomias e troca de casais entre alguns seguidores (por ordem do líder espiritual), além de acusações de maus-tratos e atentados, foram aos poucos jogando no ostracismo o 'legado dederichniano' do Synanon⁸. O modelo Synanon, no entanto, não desapareceu por completo e parte de seus preceitos ainda é utilizado como método de prevenção nas escolas e como recurso terapêutico⁸.

Evolução

Desprestigiadas desde o final dos anos setenta, as comunidades terapêuticas voltaram a chamar a atenção no final dos anos oitenta¹⁰. Muitas comunidades terapêuticas para dependência química nascidas a partir dessa época, assumiram perfis que as tornaram diferentes de suas predecessoras¹¹. Anteriormente utilizadas preponderantemente por métodos de tratamento baseados no confronto e desprovidas de profissionais especializados, as comunidades terapêuticas passaram a servir também para abordagens baseadas na psicanálise, na terapia existencial e cognitivo-comportamental¹². Muitas comunidades passaram a ter profissionais especializados, entre eles médicos, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais. Novas técnicas, tais como o aprendizado social e o treinamento de habilidades, foram instituídas em alguns lugares¹³. Houve, igualmente, uma maior investigação científica acerca de sua eficácia, dos pacientes mais indicados para esse ambiente de tratamento, do papel dos profissionais envolvidos, entre outras coisas.

Conceito atual

A Associação Nacional de Comunidades Terapêuticas dos Estados Unidos define este ambiente de tratamento como "um tratamento comunitário altamente estruturado que emprega sanções e penalidades, privilégios e prestígios determinados pela comunidade como parte de um processo de recuperação. As comunidades terapêuticas fomentam o crescimento pessoal por meio da mudança de comportamentos e atitudes individuais. Essa mudança está ambientada em uma comunidade de residentes e profissionais trabalhando juntos para ajudar a si mesmos e aos outros, tendo como foco a integração individual dentro da comunidade"¹⁴.

A abordagem comunitária como instrumento primário e facilitador do crescimento e da mudança individual é o ponto de distinção entre as comunidades terapêuticas e outras formas de ambiente de tratamento¹⁵. Há quatro dimensões comportamentais visadas para que o indivíduo opere a ressocialização terapeuticamente objetivada¹⁵: [1] o desenvolvimento individual, marcado pela aquisição de atitudes mais maduras, melhor habilidade para lidar com a emoção e construção da identidade; [2] a mudança de aspectos subjetivos do comportamento, relacionada às experiências e percepções do indivíduo quanto as circunstâncias externas que fomentam o consumo de drogas, as motivações internas para a mudança, a prontidão para o tratamento, a identificação com o método terapêutico e a percepção crítica da mudança obtida ao longo do processo; [3] a incorporação de princípios comportamentais e sociais, tais como a auto-eficácia, o entendimento do papel social e da necessidade de se colocar no lugar do outro; e [4] a integração social, possível apenas se pautada pela cooperação, conformidade e comprometimento.

Estrutura do tratamento

A forma assumida por uma comunidade terapêutica reflete a filosofia subjacente da organização que a fundou¹⁶. Algumas comunidades são notadamente marcadas pela hierarquização de funções e comandos, por técnicas de auto-ajuda e terapia comportamental, enquanto outras propõem uma estrutura 'mais democrática', com cursos profissionalizantes e abordagens psicanalíticas¹⁷. Há também, as comunidades cuja proposta de recuperação é baseada em alguma filosofia religiosa, combinada às vezes e em diferentes proporções com o Modelo de Minnesota¹⁷. Há comunidades terapêuticas especializadas em determinado tipo de dependência, ou dirigida a grupos específicos de usuários, tais como mulheres e adolescentes¹⁸. No entanto, independente da linha adotada e do nível de especialização do atendimento, grande maioria delas tem por objetivo a abstinência completa de qualquer tipo de substância^13,15,19.

Não existe uma estrutura-padrão, tampouco um cronograma básico de funcionamento. Há, sim, diversos componentes fundamentais que são combinados dentro das necessidades de cada comunidade¹³. O tempo de permanência pode ir de semanas a meses. Há evidências sugestivas de que o tempo de tratamento deva ser maior para indivíduos com comorbidades e padrões graves de consumo, mas essa opinião não é consensual²⁰. As atividades desenvolvidas também possuem grande variabilidade, estruturadas em níveis de complexidade igualmente distintos. Algumas estão centradas quase que exclusivamente nos Doze Passos e atividades laborais, enquanto outras oferecem grupos nas mais variadas linhas, terapia ocupacional, atividades vocacionais e atendimento médico e psicológico individuais¹⁵. Atividades capazes de melhorar a adesão ao tratamento já foram alvos de pesquisas científicas²¹.

Freqüentemente, a equipe das comunidades terapêuticas é formada por ex-usuários de álcool e drogas bem-sucedidos no processo de recuperação¹⁶. No entanto, as comunidades terapêuticas podem possuir, em graus variados, o auxílio de outros profissionais: desde a colaboração de psicólogos e médicos voluntários sem especialização em dependência química, passando pela associação entre profissionais especializados e ex-usuários, até equipes exclusivamente compostas por profissionais da área^12,13,17.

O papel dos ex-usuários, batizados pela literatura como "profissionais da experiência", é pouco estudado. Apesar de alguns estudos descrevem a mesma para a eficácia entre abordagens especializadas e não-especializadas^22,23, acredita-se, por outro lado, que há situações mais e menos indicadas para a atuação deste tipo de profissional²⁴. Instrumentos para medir as concepções e o modus operandi dos conselheiros ex-usuários foram desenvolvidos²⁵. A capacitação desses profissionais pode melhoras a qualidade de seu desempenho e é sempre desejável²⁶.

População-alvo

Não há um consenso acerca da população de dependentes mais indicada para o tratamento em comunidades terapêuticas, apenas que, como qualquer modelo, não está indicado para todo e qualquer indivíduo²⁶. A própria abordagem deve respeitar as características sócio-demográficas e o padrão de consumo de cada um²⁷. Os pacientes que geralmente procuram esse ambiente de tratamento possuem problemas sociais, educacionais, vocacionais, comunitários e familiares relacionados ao consumo de substâncias psicoativas de maior gravidade²⁸. Entre estes, há maior prevalência de consumo de múltiplas substâncias, envolvimento com o sistema judicial, suporte social precário e transtornos mentais associados (depressão, ansiedade, transtorno de personalidade anti-social e borderline)^26-28.

Eficácia do tratamento

Apesar da organização idiossincrática das comunidades terapêuticas¹⁶, os estudos demonstram que estas são mais eficazes no tratamento da dependência química, quando comparadas à ausência de qualquer tratamento^29-30. Quando comparadas a outros ambientes de tratamento, os resultados são controversos, mas a maioria não vê diferenças de eficácia entre esses^31,32.

Sua estrutura de funcionamento, intensiva, fechada, parcialmente isolada do meio externo, hierarquizada e focalizada nas regras do convívio comunitário, a faz parecer indicada para a população que de fato a procura habitualmente. No entanto, semelhante aos outros ambientes de tratamento, casos mais graves, como os usuários de drogas injetáveis, pacientes com múltiplos parceiros sexuais, poliusuários e sem motivação para o tratamento, são os que possuem os maiores índices de abandono³³. A permanência desses indivíduos (mais graves), porém, está relacionada à melhora dos padrões de consumo, dos sintomas psiquiátricos e da reintegração social, se comparados aos que abandonam precocemente o tratamento^20,27,31.