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Dependência Concomitante
de Álcool e Tabaco - Mecanismos e Tratamento
Concurrent Alcohol and tobacco dependence: mechanisms and treatment
David J. Drobes
Moffitt Cancer Center & Research Institute
~ University of South Florida (Tampa)
Alcohol Res Health 2002; 26(2): 136-42
O presente artigo, escrito por David J. Drobes
para a revista Alcohol Research Health, periódico
oficial do National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
(NIAAA), fez uma revisão acerca da dependência
de álcool e tabaco. O objetivo do artigo é a busca
de achados que apontem para a concomitância do consumo de
álcool e tabaco não apenas como mera coincidência,
mas sim como comportamentos relacionados e neurobiologicamente embasados.
Há evidencias científicas que
indicam uma estreita relação entre o consumo de álcool
e tabaco (quadro 1).
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Quadro 1: Evidências
acerca da relação entre
o consumo concomitante de álcool
e tabaco |
- Pessoas
que bebem têm maior tendência
ao tabagismo: 90% dos dependentes
de álcool fumam, sendo que
70% destes fumam ao menos um maco
por dia.
- Quanto
mais intenso o consumo de álcool,
maior o de cigarro.
- Indivíduos
com ambos diagnósticos utilizam
outras drogas com mais freqüência,
se comparados com aqueles que utilizam
apenas uma delas.
- Fumantes
bebem mais do que não-fumantes
- Fumantes
tem uma chance 2,7 vezes maior de
se tornarem dependentes de álcool,
se comparados aos não-fumantes.
- Apesar
do declínio do consumo de
cigarro na população
geral nesses últimos anos,
a prevalência de tabagismo
entre os dependentes de álcool
não se modificou.
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A preocupação com o uso concomitante
de ambos e particularmente importante: tal combinação
aumenta o risco de câncer e doenças cardio-vasculares,
mais do que o uso isolado de uma delas. Entre as gestantes, aumenta
ainda mais os danos ao desenvolvimento fetal e os déficits
cognitivos nos recém-nascidos. O uso combinado na adolescência
aumenta a predisposição para o consumo de outras drogas
e o surgimento de problemas pessoais e sociais.
A combinação de álcool e tabaco
implica em um comportamento complexo, influenciado por fatores genéticos,
neurobiológicos, de condicionamento, psicológicos
e sócio-culturais. O presente artigo procurou abordar os
fatores relacionados as quatro primeiras questões.
Fatores genéticos
A importância dos fatores genéticos
no desenvolvimento da dependência concomitante de álcool
e tabaco ganhou alguma atenção dos pesquisadores nessa
última década. A partir de estudos com gêmeos,
com indivíduos adotados e análises epidemiológicas,
alguns componentes genéticos da dependência de álcool
e tabaco puderam ser identificados.
Estudos moleculares recentes vêm tentando
identificar fatores genéticos específicos na base
das várias formas de comportamento ligados a dependência.
Talvez a maior evidencia da ação dos genes individuais
sobre a dependência de álcool e cigarro envolva o sistema
de recompensa, de natureza dopaminérgica. Provavelmente,
certas variantes dos genes que regulam a atividade da dopamina e
seus receptores estejam relacionadas ao risco excessivo do consumo
de álcool e tabaco. Apesar de tais achados serem apenas sugestivos,
novas técnicas de pesquisa de genética molecular para
o entendimento de comportamentos complexos vem progredindo rapidamente
e poderão responder questões relevantes na próxima
década.
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FIGURA 1: O sistema de recompensa (vermelho)
e uma das vias de neurotransmissão dopaminérgica
do sistema nervoso central. Ele é responsável
pela mediação dos sintomas de euforia
e prazer. O sistema pode ser estimulado por qualquer
substância psicoativa capaz de causar dependência
química.
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Nessa nova fronteira, tem-se buscado determinar
os endofenótipos de comportamentos relacionados
a dependência. Endofenótipo e uma característica
objetiva e mensurável do indivíduo que se acredita
estar relacionada com sua conformação genética
(genotipo). A partir da identificação e replicação
de tais achados (endofenótipos) os pesquisadores esperam
detectar relações estreitas entre comportamentos ligados
a dependência e certos genes. Como isso contribuiria para
o tratamento da dependência ainda e alvo de especulações
cientificas.
Mecanismos neurobiológicos
Vários mecanismos neurobiológicos
estão envolvidos na estreita relação entre
as dependências de álcool e tabaco. Ambas parecem aumentar
o reforço ao uso continuado nos indivíduos, tanto
pela habilidade de uma contrapor, quanto potencializar o efeito
da outra. Além disso, o uso combinado de álcool e
tabaco talvez produza um efeito de recompensa qualitativamente diferente
daquele obtido individualmente.
O desenvolvimento de tolerância aos efeitos
prazerosos e aversivos está relacionado ao surgimento e a
manutenção da dependência. O primeiro faz com
que o indivíduo aumente a dose das substancias para buscar
o mesmo efeito que antes obtinha com doses menores. O segundo, libera
o indivíduo para a busca de doses maiores, uma vez que se
imune aos efeitos indesejáveis das substâncias (ressaca,
tontura, moleza, dores de cabeça, ...).
Outra hipótese aponta para o consumo concomitante
de álcool (sedativo) e nicotina (estimulante) como uma forma
de balancear os déficits trazidos pelo consumo isolado de
uma ou outra substância. Esse fenômeno já foi
reproduzido em estudos animais e humanos.
Dentro da perspectiva neurológica, o sistema
de recompensa ou mesolimbico-mesocortical é fundamental para
o entendimento da dependência a qualquer tipo de substância.
Esse sistema utiliza a dopamina como neurotransmissor para mediar
a comunicação entre os seus neurônios e aqueles
de outras regiões do cérebro. Algumas dessas regiões
são responsáveis pelos efeitos de prazer obtidos durante
o consumo de álcool e nicotina. Desse modo, há motivação
para se obter recompensas repetidas a partir do consumo das mesmas.
O sistema de recompensa abrange varias regiões
do cérebro, entre elas a área tegmental ventral, o
nucleus accumbens e o córtex pré-frontal. Ambos,
álcool e nicotina, ativam os neurônios do sistema de
recompensa localizados na área tegmental ventral, levando
a liberação de dopamina no nucleus accumbens
e no córtex pré-frontal.
O uso continuado provoca adaptações
no cérebro, levando a sensibilização do circuito
de recompensa. Assim, o cérebro se torna "mais atento"
e lembra o indivíduo com maior freqüência para
a necessidade de obter o efeito proveniente do consumo de álcool
e tabaco.
O álcool também atua sobre o sistema
opióide endógeno. Esse sistema produz neurotransmissores
semelhantes a morfina. Uma vez ativado pelo álcool, produz
quadros de euforia, além de estimular diretamente o sistema
de recompensa.
Mecanismos de condicionamento
Pertence ao censo comum a idéia de que
tanto o consumo de álcool, quanto o de cigarro começam
em situações semelhantes (festas, bares, grupos de
amigos, ...) e contemporâneas. A recaída após
a abstinência de nicotina é francamente motivada pelo
consumo de álcool. Isso sugere que ambos encontram-se associados
por um processo de condicionamento denominado cue conditioning,
isto é, situações previamente relacionadas
ao consumo de uma substância (cheiro de cigarro, o rótulo
da bebida preferida, propagandas,...) desencadeiam respostas condicionadas,
incluindo fissuras e alterações fisiológicas.
Por sua vez, essas produzem desconforto, ao mesmo tempo em que apontam
para o consumo de álcool e cigarro como a melhor forma de
alivia-los. Isso motiva a manutenção do consumo ou
leva a recaída.
Fatores psicológicos
Mesmo em estágios iniciais de experimentação
(geralmente na adolescência), fatores psicológicos
envolvidos na promoção do consumo podem ser identificados.
Características da personalidade que
permanecem estáveis durante a vida do indivíduo desempenham
um importante papel para o início do consumo de álcool
e tabaco. Tais características incluem a impulsividade, a
compulsividade e a ansiedade. Há uma base genética
para tais comportamentos, capazes de predisporem os indivíduos
ao consumo.
Outra importante influencia psicossocial provem
do modelo familiar. Adolescentes expostos a membros mais
velhos da família que fumam e bebem tem maior tendência
a repetirem esse comportamento, independente de qualquer influencia
genética. A influência dos grupos de convívio
(peer presure) também é um fator de risco considerável
para o início do consumo de álcool e tabaco.
O consumo concomitante de álcool e tabaco
também aparece dentro de estados psicológicos
temporários, tais como situações momentâneas
de estresse ou emoções negativas. Ele também
é maior entre os que possuem transtornos psiquiátricos
de base, principalmente os depressivos e ansiosos. Em todos esses
casos, o álcool e o tabaco são utilizados, primordialmente,
para aliviar tensões ou regular estados de humor (auto-medicação).
Desse modo, se apresentam como uma forma maladaptada de agir, encontrada
pelos indivíduos para lidarem com algumas situações
de vida que se mostram intoleráveis para esses.
Há ainda diversos outros fatores psicossociais
empiricamente relacionados ao consumo de álcool e tabaco,
tais como estressores psicossociais (perda do emprego ou de um ent
querido), suporte social precário, auto-eficácia e
habilidades sociais deficitárias, expectativas positivas
quanto aos efeitos do consumo, uso de substâncias psicoativas
como "lubrificantes sociais", além de outras.
Todos os fatores discutidos nesse artigo não
determinam isoladamente o surgimento da dependência, mas sim
interagem idiossincraticamente dentro da historia do consumo de
álcool e cigarro dos indivíduos, podendo levar parte
destes a dependência.
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