Violência Doméstica e Abuso de Álcool e outras Drogas
Dra. Monica L. Zilberman¹ & Dra. Sheila B. Blume²

¹Psiquiatra, Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina da Universidade de São Paulo.
E-mail: monica.zilberman@uol.com.br

²Psiquiatra, Professora Aposentada da State University of New York at Stony Brook

Resumo:

Problemas relacionados à violência doméstica e ao uso de substâncias são freqüentes na prática clínica. Esses problemas, cujo diagnóstico passa por vezes desapercebido, são associados a diversas seqüelas físicas e psicológicas. Este artigo revê tópicos da prevalência desses problemas, as conseqüências para a saúde de adultos, crianças e idosos, assim como os desafios que o clínico enfrenta na sua detecção, avaliação e encaminhamento.

Introdução:

Uma definição mais estreita de violência doméstica inclui qualquer tipo de abuso físico, sexual ou emocional perpetrado por um companheiro em relação ao outro, em uma relação íntima atual ou passada. De forma mais ampla, a violência doméstica se refere também ao abuso dirigido a crianças e idosos no ambiente doméstico.

O problema é pouco reportado, mas afeta potencialmente entre 10 a 15% das mulheres. Nos Estados Unidos, os números variam grandemente dependendo da definição de violência doméstica adotada e diferenças metodológicas. Em populações selecionadas, a prevalência de violência grave varia de 0.3 a 4% (prevalência ao longo da vida de 9%) e de 8 a 17% se incluirmos também os casos leves a moderados (prevalência ao longo da vida de 8 a 22%) (1).

Ainda que uma relação causal (isto é, de que o uso de substâncias por si só seria a causa da violência) não possa ser inferida, a associação entre violência doméstica e uso, abuso e dependência de substâncias tem sido descrita por diversos autores (2,3,4). Conforme mencionado, o conceito de violência doméstica engloba, mas não se limita, à violência perpetrada por um homem contra sua companheira. Nesse sentido, o abuso infantil (físico ou sexual) e sua conexão com o uso de substâncias pelos pais também tem sido explorado pelos estudiosos do assunto.

O objetivo deste artigo é revisar as pesquisas que relacionam a violência doméstica ao uso de substâncias psicoativas, oferecendo direcionamentos que facilitem a condução desses casos por profissionais dedicados à atenção primária à saúde.

Associações entre violência doméstica e abuso e dependência de substâncias:

Irons e Schneider (4) ilustram como os sinais de violência doméstica podem ser muito semelhantes aos critérios para diagnóstico de dependência de substâncias, incluindo a perda de controle (sobre a raiva no caso da violência), a manutenção do comportamento a despeito do reconhecimento de diversas conseqüências adversas (lesões físicas e o impacto sobre o relacionamento familiar), a grande quantidade de tempo despendida (antecipando ou temendo a violência), a tendência a atribuir a circunstâncias externas a culpa pelo comportamento (à própria companheira e/ou ao uso de substâncias), a negação, a minimização, os ciclos de piora, seguidos de períodos de arrependimento e promessas de mudança, entre outros.

Estima-se que o uso de substâncias possa estar envolvido em até 92% dos casos relatados de violência doméstica (5). Em relação à violência sexual, o uso de álcool parece estar envolvido em até 50% dos casos. O alcoolismo é mais freqüente entre maridos que já cometeram algum tipo de violência contra suas esposas do que entre aqueles que não têm histórico de violência contra a esposa (6). Os estudos relatam taxas de alcoolismo entre 67 e 93% entre maridos que já praticaram algum tipo de violência física contra suas esposas (7). Já em um estudo com indivíduos em tratamento para dependência do álcool, 20 a 33% relataram ter abusado de suas esposas ao menos uma vez no ano anterior ao levantamento, sendo que as esposas relataram números ainda mais elevados (8).

O álcool freqüentemente desinibe o comportamento, facilitando a violência. Estimulantes como a cocaína e as anfetaminas também se encontram freqüentemente envolvidos em episódios de violência doméstica, uma vez que seu uso está associado à redução do controle sobre os impulsos e ao aumento da ocorrência de sentimentos persecutórios.

Aspectos socioculturais influenciam a percepção que temos da violência doméstica. Por exemplo, tanto homens quanto mulheres tendem a atribuir maior responsabilidade pelo ato violento se a vítima estiver intoxicada ("ela provocou, teve o que mereceu"), enquanto tendem a atribuir menor responsabilidade ao perpetrador se este estiver intoxicado ("ele estava fora de si, não sabia o que fazia") (4). A Associação Médica Americana (9) relata que o estupro chega a representar 54% dos casos de violência conjugal. Estupro e outras formas de abuso são significativamente mais freqüentes entre mulheres com problemas pelo uso de substâncias em comparação a mulheres da população geral. Culturalmente, mulheres que fazem uso de substâncias são consideradas mais disponíveis sexualmente, contribuindo para a noção de que a agressão sexual dirigida a elas seria aceitável (10).

O uso de substâncias pode estar envolvido em casos mais sutis de violência doméstica, como brigas relacionadas a aspectos financeiros. Por exemplo, o usuário de substâncias freqüentemente retira dinheiro do cônjuge ou desvia dinheiro que deveria ser usado para o pagamento de contas para comprar drogas (11).

Por outro lado, as mulheres podem consumir álcool e outras drogas em uma tentativa de "auto-medicar" a dor e o mal-estar advindos da convivência com situações violentas e traumáticas (12). Mulheres em tratamento para problemas relacionados ao álcool e às outras drogas relatam taxas mais elevadas de violência quando comparadas a mulheres da população geral (3).

Estudos diferentes mostram que as mulheres que sofrem violência por parte do companheiro apresentam risco dobrado tanto de abuso de álcool quanto de uso de cocaína do que mulheres do grupo controle. Seus companheiros apresentam risco dobrado de abuso de álcool e risco quadruplicado de uso de outras drogas em comparação ao grupo controle (13,14).

Diagnóstico:

A literatura aponta que os casos de violência doméstica e de transtornos pelo uso de substâncias são sub-diagnosticados, em parte devido à vergonha e à culpa que geram entre vítimas e perpetradores. Os profissionais de saúde não se sentem confortáveis em investigar seus pacientes sobre problemas de violência e drogas. Da mesma forma, pacientes de ambos os sexos se sentem desconfortáveis e silenciam. É uma experiência dolorosa que muitas mulheres preferem esquecer. Sentimentos de culpa, de que de alguma forma elas contribuíram para a violência sofrida, também dificultam o relato da mesma. Pacientes e profissionais podem sentir que não vale a pena perder tempo com essas questões, sentindo-se impotentes para resolver a situação e temendo criar ainda mais dificuldades para a paciente. No entanto, mulheres e crianças de fato experimentam uma variedade de problemas de saúde relacionados à violência e ao uso de substâncias, tais como depressão, insônia e ansiedade (15,16), dor pélvica crônica, infecções urinárias de repetição e doenças sexualmente transmissíveis (17). Apesar de ambos serem tópicos penosos, particularmente para profissionais de atenção primária à saúde, algumas pesquisas indicam que a abordagem da violência doméstica pode ser ainda mais problemática do que a abordagem dos transtornos pelo uso de substâncias. Por exemplo, em um levantamento realizado entre ginecologistas, foi observado que embora a avaliação a respeito do uso de substâncias entre as pacientes tivesse melhorado significativamente entre os médicos mais jovens (treinados mais recentemente, portanto), pouca ou nenhuma melhora tinha sido notada em relação à avaliação de problemas como abuso sexual ou violência doméstica. Somente 3% dos ginecologistas entrevistados relataram já ter questionado suas pacientes a respeito de violência doméstica (18).

Mulheres que fazem uso de substâncias psicoativas parecem enfrentar risco aumentado de violência, como resultado do seu próprio uso, bem como do uso por parte dos companheiros. A relação entre uso de substâncias entre mulheres e o aumento da violência já foi relatado em diversos estudos (19,20). Um estudo qualitativo observou que as mulheres em tratamento para transtornos pelo uso de substâncias sentiam que a violência dirigida a elas estava associada à pobreza, à percepção de que estariam mais disponíveis sexualmente, ao uso de substâncias pelo companheiro, à sua própria agressividade verbal quando sob a influência do "crack" e do álcool e a conflitos relativos à obtenção de drogas (2).

Os profissionais de saúde podem relutar em investigar uma mulher em tratamento para álcool ou drogas sobre episódios de violência por temerem uma recaída ao uso, desencadeada pela lembrança de eventos dolorosos, particularmente nas etapas iniciais do tratamento. Entretanto, a falha em identificar uma situação recorrente de violência pode prejudicar ainda mais a evolução do tratamento. Conseqüentemente, recomenda-se que perguntas sobre violência atual e passada sejam parte rotineira da história clínica de mulheres com transtornos pelo uso de substâncias (3).

	Tabela 1: Sinais sugestivos de violência doméstica. Adaptado de: Meyer B, Smith-Dejulio K. Diagnosis and management of domestic violence. Group Health Cooperative Medical Forum. 1994;8:8-11 e Schraiber LB, d'Oliveira AF. Violence against women and Brazilian health care policies: a proposal for integrated care in primary care services. Int J Gynaecol Obstet. 2002;78 Suppl 1:S21-25. sintomas vagos e repetidos atraso na procura por atendimento pré-natal companheiro possessivo e controlador companheiro que se recusa a permitir a realização da avaliação médica infecções urinárias de repetição dor pélvica crônica síndrome do cólon irritável queixas sexuais abortos de repetição depressão ansiedade insônia tentativas de suicídio problemas relacionados a substâncias

A inclusão de perguntas sobre violência e uso de substâncias na avaliação inicial é crítica para um cuidado mais abrangente à saúde. Para que a informação obtida seja confiável é importante que um ambiente de privacidade e segurança seja estabelecido. A paciente deve ser assegurada de que seu companheiro não terá acesso às informações relatadas. Diversos sinais, quando presentes, demandam investigam adicional (ver tabela 1). Inicialmente, perguntas indiretas podem ser feitas. Subseqüentemente, questionamento claro e direto será necessário. A tabela 2 sugere exemplos de como abordar as pacientes de uma forma sensível e sem julgamentos.

	Tabela 2: Exemplos de como investigar sobre violência doméstica. Adaptado de: Meyer B, Smith-Dejulio K. Diagnosis and management of domestic violence. Group Health Cooperative Medical Forum. 1994;8:8-11 e Schraiber LB, d'Oliveira AF. Violence against women and Brazilian health care policies: a proposal for integrated care in primary care services. Int J Gynaecol Obstet. 2002;78 Suppl 1:S21-25. "O estresse pode causar uma série de problemas físicos e emocionais. Você tem se sentido estressada ultimamente? Como você e seu companheiro lidam com conflitos? Alguém chega a se machucar? Quem?". "Sabemos que muitas mulheres com sintomas parecidos com os seus passam por problemas em casa. Você tem passado por algum tipo de problema em casa?". "Brigas físicas são um problema em algumas famílias que temos visto. Seu companheiro já machucou você alguma vez? Alguma vez você foi forçada a ter relações sexuais contra a sua vontade?". "Seu companheiro bebe ou usa algum outro tipo de droga? Ele fica violento quando bebe ou usa drogas? Sua própria maneira de beber preocupa você? Você toma algum tipo de medicação, mesmo que tenha sido prescrita por um médico, em quantidade que te preocupe ou acima do recomendado pelo médico? Você usa algum tipo de droga ilegal?".

Violência doméstica e gestação:

A violência doméstica entre grávidas (particularmente as que têm baixa renda) apresenta outros desafios para o cuidado à saúde, incluindo o aumento do uso de substâncias no período peri-natal, risco aumentado de parto prematuro, seguimento pré-natal incompleto, baixo peso ao nascer e a sobrecarga dos serviços de saúde. Por isso, o aprimoramento das técnicas de identificação torna-se ainda mais necessário para essa população (21).

Abuso infantil e uso de substâncias:

Uma forte associação entre abuso sexual e físico na infância e o posterior desenvolvimento de problemas pelo uso de substâncias tem sido relatada entre mulheres. Uma revisão recente documentou que as taxas de abuso infantil entre mulheres com problemas pelo uso de substâncias e as taxas de problemas pelo uso de substâncias entre mulheres com história de abuso infantil são significativamente mais elevadas do que aquelas relatadas na população geral. Além disso, sugere-se que a relação entre abuso infantil e o desenvolvimento de problemas pelo uso de substâncias entre mulheres seja intermediada pela ocorrência de outros transtornos psiquiátricos, tais como ansiedade (particularmente o transtorno de estresse pós-traumático) e depressão (22).

O uso de substâncias pelos pais pode facilitar a ocorrência de abuso e negligência infantil. Diversos estudos sugerem que homens que são abusivos em relação às esposas também o são em relação aos filhos (11). Crianças negligenciadas pelos pais também apresentam risco aumentado de posteriormente desenvolver problemas pelo uso de substâncias, perpetuando o ciclo de violência e negligência (23).

Intervenção e tratamento:

Toda informação relativa à ocorrência de violência doméstica deve ser cuidadosamente registrada no prontuário médico, uma vez que pode ter efeito legal, inclusive na determinação futura da custódia dos filhos.

O profissional deve lembrar que ainda que não exista obrigação legal de reportar os casos de abuso em adultos, a lei determina que todos os casos de abuso infantil sejam reportados à autoridade competente, visando à proteção da infância.

Nos casos de violência doméstica envolvendo o uso de substâncias, ambas condições devem ser abordadas concomitantemente. O profissional deve primeiro garantir a segurança da paciente, fornecendo informações sobre o acesso às delegacias dos direitos da mulher. A participação em reuniões de grupos de mútua ajuda (Alcoólicos Anônimos-AA e Narcóticos Anônimos-NA para indivíduos com problemas pelo uso de substâncias, ou Al-Anon e Nar-Anon para familiares, ou Mulheres que Amam Demais Anônimas-MADA para mulheres envolvidas em relações abusivas) deve ser encorajada. É conveniente que o profissional esteja familiarizado com os grupos disponíveis na comunidade (24). O encaminhamento para tratamento especializado com psiquiatras e/ou psicólogos, conforme a necessidade, também pode ser realizado nesse momento. Consultas de seguimento são recomendadas, uma vez que é pouco provável que uma consulta inicial conte com o tempo e a confiança necessários para que toda a informação relevante seja discutida. É importante ter em mente que ambas condições (violência doméstica e uso de substâncias) têm caráter crônico, com recaídas. Conseqüentemente, o processo de mudança é demorado por natureza.

Deve-se evitar a confrontação direta com o companheiro violento, já que essa abordagem pode acarretar o aumento da raiva e dos ataques contra a vítima. O período que se segue a um ataque é uma oportunidade para romper o ciclo através do encaminhamento para tratamento do dependente