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Fatores de risco para
a piora dos sintomas [prognóstico] entre usuários
de substâncias psicoativas tratados.
Risk factors for symptom exacerbation
among treated patients with substance use disorders.
Rudolf H. Moos
Aran C. Nichol
Bernice S. Moos
Department of Veterans Affairs and Stanford University School
- Palo Alto (California)
Addiction 2002; 97: 75-85.
Cerca de 10 - 15% dos pacientes que começam
qualquer tipo de tratamento, dentro de qualquer ambiente terapêutico,
pioram durante ou após a conclusão do mesmo. Apesar
desse dado ser conhecido por estudos realizados nos últimos
vinte anos [de acordo com as referências do presente artigo],
há poucas tentativas para caracterizar esse grupo, bem como
métodos de tratamento mais adequados e efetivos para este.
O artigo de Rudolf Moos e seus colaboradores tem como objetivo principal
a elaboração de um índice prognóstico,
capaz de identificar prontamente essa população, desde
a chegada dos mesmos à unidade de atendimento.
Para isso, os autores identificaram na literatura
os principais fatores de mau prognóstico conhecidos (quadro
1) e aplicaram em todos os pacientes recém-admitidos
para tratamento uma escala de gravidade do consumo de substâncias
psicoativas (Addiction Severity Index - ASI). A pesquisa
foi realizada dentro do Department of Veterans Affairs (VA).
Trata-se de um serviço com cerca de 150 unidades de tratamentos
espalhadas por todos os estados norte-americanos. A instituição
conta com todos tipos de ambientes terapêuticos (ambulatório,
hospital-dia, enfermarias,...), equipes multidisciplinares e diversas
linhas de abordagem (psicodinâmica, cognitivo-comportamental,
doze passos,...). O VA atende mais de 350.000 pacientes anualmente.
Todos os pacientes admitidos durante um ano (34.251 pacientes) foram
entrevistados e reentrevistados nove e doze meses depois (21.036
pacientes - 63%).
A aplicação da escala de gravidade
(ASI) foi capaz de identificar e relacionar os pacientes que pioram
com a gravidade dos sintomas. Assim, entre os pacientes que pioram,
76% foram considerados de graves ou moderados na entrevista admissional
e nos dois seguimentos. Já entre os considerados estáveis
ou melhores após o tratamento, apenas 38% pioraram durante
o seguimento.
A partir de comparações estatísticas
dos achados entre os pacientes estáveis ou melhores e os
pacientes piores após o tratamento, os autores chegaram a
um índice de doze pontos (quadro 2). Tal escala preditiva
foi capaz de detectar com algum sucesso os pacientes em risco: assim,
apenas 19% que pontuaram apenas dois dos doze itens apresentaram
piora dos sintomas. Já 49% os pontuaram acima de nove pontos
apresentaram piora após o tratamento.
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| Quadro
2: Fatores basais de risco para a piora dos sintomas
[mau prognóstico] após a alta. |
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FATORES DEMOGRÁFICOS
Idade entre 18 e 39 anos
Não-casado
Instabilidade no lar
PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO DE DROGAS
Consumo de drogas por 10 anos ou mais
Tratamento anterior para dependência de
álcool
Encarceramento anterior
Diagnóstico duplo para álcool e
drogas
Dependência de cocaína
Quadro de dependência considerado grave
PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS
Três ou mais sintomas psiquiátricos
no último mês
Alucinações no último mês
Internação psiquiátrica anterior
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PORCENTAGEM DE PIORA
0 - 2 sintomas 19%
3 - 4 sintomas 26%
5 - 6 sintomas 33%
7 - 8 sintomas 42%
9 ou mais sintomas 49%
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| Fonte:
Moos R, Nichol A, Moos B. Risk factors for symptom
exacerbation among treated patients with substance
use disorders. Addiction 2002; 97: 75-85. |
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Os pacientes que pioraram após o tratamento
receberam mais internações (e reinternações)
e menos tratamento ambulatorial, se comparados com os que melhoraram.
Além disso, foram tratados por menos tempo. A tendência
destes indivíduos à baixa adesão e a inexistência
de modelos de tratamento dirigidos a estes podem ter contribuído
para o predomínio de ambas situações. Os autores
não encontraram diferença entre aqueles que procuraram
tratamento espontaneamente ou por determinação judicial.
Prováveis modelos terapêuticos
para esses pacientes também foram investigados pelo presente
estudo. Tratamentos de longa duração mostraram-se
eficazes na redução da piora dos sintomas após
a alta. Por outro lado, o tratamento intensivo esteve associado
à exacerbação dos sintomas. Isso acontece,
em parte, porque a tendência de muitos profissionais frente
à falta de progressos do paciente, é o aumento a intensidade
dos cuidados, elevando assim, a relação entre intensidade
e o fracasso do tratamento.
Os fatores de risco identificados pelos autores
são bastante objetivos. Tais fatores são comumente
detectados pelos profissionais da saúde em sua prática
cotidiana. No entanto, a sistematização dos mesmos
poderá chamar a atenção dos profissionais para
a existência de uma classe específica de indivíduos.
Tendo em vista que um abandono substancial a qualquer tipo de tratamento
se dá nos primeiros três meses (e parte destes pacientes
piora após o abandono), é importante detectar as causas
da desistência e pensar modelos terapêuticos mais adequados
e efetivos para esses pacientes
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