O que é a tão falada entrevista motivacional?

Allsop S, National Drug Research Institute, Curtin University of Technology, GPO Box U1987, Perth WA 6845, Australia.
Addiction, 2007

Jungerman F; Laranjeira, R. Entrevista motivacional: bases teóricas e práticas

A motivação caracteriza-se como processo dinâmico segundo o modelo transteórico, desenvolvido por Prochasca e Diclement (1983). Este modelo descreve os estágios de mudança comportamental por meio dos quais o indivíduo "transita" de forma não linear; estes estágios são conhecidos como pré-contemplação, contemplação, determinação, ação, manutenção e recaída.

A entrevista motivacional (EM) é uma abordagem criada para auxiliar o indivíduo a reconhecer seus problemas quando há ambivalência quanto à mudança comportamental e estimular o comprometimento para a realização dessa mudança por meio de abordagem psicoterápica encorajadora. Um aspecto relevante é a origem da influência da motivação que pode ser externa (pressões, ações coercitivas) ou interna (motivação que vem do próprio indivíduo). (Castro e Passos, 2005)

Nas últimas duas décadas, a EM foi extensamente utilizada e adaptada para o uso em um grande número de pacientes. Há inúmeras evidências atestando o impacto e as limitações da EM, e os leitores podem observá-las no site: www.motivationalinterview.org/library/biblio.html onde uma biblioteca especialmente voltada para este tema pode ser consultada. No entanto, há um número limitado de estudos científicos com rigor metodológico verificando o que os pesquisadores estão chamando de entrevista motivacional, assim como o impacto de sua aplicação.

Pesquisadores enfatizam que a utilização da EM em indivíduos com problemas decorrentes do uso de substâncias é tão importante quanto outras técnicas na mobilização destes pacientes para o tratamento. Entretanto, determinar a fidelidade do construto denominado EM é difícil devido a três fatores:

1º. A adoção da EM avançou a partir de uma base teórica limitada. Isto dificultou a determinação e compreensão dos ingredientes e processos eficazes da EM;
2º. Houve um atraso no desenvolvimento de instrumentos confiáveis para avaliação dos métodos e resultados de treinamento e supervisão nesta modalidade;
3º. Muitos pesquisas falham em dar detalhes necessários para determinar a qualidade do tratamento, assim como não explicitam os princípios e técnicas utilizadas.

Desta forma, está faltando uma compreensão teórica da entrevista motivacional, em parte porque a maioria das pesquisas foca na eficácia da avaliação, negligenciando o fornecimento das perguntas envolvidas nos processos afetados pela intervenção. Mesmo quando a EM está associada com resultados satisfatórios no tratamento, há pouca avaliação a respeito de seu impacto nas variáveis motivacionais.

Os pesquisadores reconhecem esta limitação referindo a impossibilidade de conclusões sobre como e porque a entrevista motivacional tem uma influência, e sobre quais dos vários componentes foram importantes e porquê.

A entrevista motivacional é uma intervenção complexa que exige uma aplicação criteriosa. Infelizmente, há poucas evidências sobre os profissionais mais habilitados para desenvolver e aplicar a EM visto que programas de treinamento para aplicação deste tipo de entrevista são deixados de lado em grande parte dos cursos. Apesar de sua popularidade, especialmente nos EUA, estes cursos podem ser insuficientes para treinar adequadamente os clínicos.

A EM engloba técnicas de várias abordagens, tais como psicoterapias breves, terapia cognitiva, terapia sistêmica e até psicologia social de persuasão. Uma sessão de EM se parece com uma sessão de terapia centrada no paciente desenvolvida por C. Rogers. Nessa abordagem, o papel do terapeuta é não diretivo, isto é, ao invés de propor soluções ou sugestões para o cliente, oferece condições de crítica que propiciem ao cliente o espaço para uma mudança natural. Busca-se razões para mudança no paciente ao invés de impor ou tentar persuadi-lo sobre a mudança. Entre as condições essenciais para que esta técnica funcione a principal é a empatia, que Rogers definiu como urna 'escuta técnica reflexiva' que clarifique e amplie a experiência pessoal do cliente, sem impor a opinião pessoal do terapeuta . Isto é, nesta abordagem, o terapeuta não assume o papel de 'expert', a relação terapeuta-cliente é mais de troca, visando a autonomia, liberdade de escolha do cliente e sua eficácia. Apesar da confrontação ser um objetivo implícito da EM, confrontação direta, imediata e persuasão, são explicitamente evitadas já que estas geralmente aumentam a resistência e reduzem a probabilidade de mudança. Ao mesmo tempo, há um componente diretivo, já que o terapeuta mantém sempre um propósito e uma direção (que é auxiliar o cliente a lidar com sua ambivalência e consequentemente possibilitar mudança) e, muitas vezes, escolhe ativamente o momento certo de intervir, de modo a facilitar esta.

A EM baseia-se em 2 conceitos. O primeiro é o de ambivalência, que, neste contexto, não significa apenas a relutância a fazer algo mas sim, a experiência de um conflito psicológico para decidir entre dois caminhos diferentes. Ambivalência quanto à mudança de comportamento é difícil de resolver porque cada lado do conflito tem seus benefícios e seus custos. Por ser a EM uma técnica desenvolvida para lidar com a dependência, tem-se como uma das suas metas principais a constatação e a resolução da ambivalência.

O segundo conceito é o de prontidão para a mudança, baseada no modelo de 'Estágios de mudança', desenvolvido por Prochaska e DiClemente . Tendo como base o conceito de motivação como um estado de prontidão ou vontade de mudar, esse modelo acredita que a mudança se faz através de um processo e para tal, a pessoa passa por diferentes estágios.

A entrada para o processo de mudança é o estágio de 'Pré-contemplação', onde a pessoa ainda não está considerando a mudança. De um modo geral, a pessoa neste estágio sequer encara o seu comportamento como um problema, podendo ser chamado 'resistente' ou 'em negação'. Quando alguma consciência sobre o problema aparece, a pessoa entra no estágio seguinte de 'Contemplação'. O contemplador considera a mudança mas ao mesmo tempo a rejeita e é nesta fase que a ambivalência, estando no seu ápice, deve ser trabalhada para possibilitar um movimento rumo à decisão de mudar.

Uma vez trabalhada a ambivalência, a pessoa pode passar para o estágio de 'Preparação', onde ela está pronta para mudar e compromissada com a mudança. Faz parte deste estágio, aumentar a responsabilidade pela mudança e elaborar um plano específico de ação. O estágio seguinte é o de 'Ação', onde o cliente já muda e usa a terapia como um meio de assegurar-se do seu plano, para ganhar auto-eficácia e finalmente para criar condições externas para a mudança. O processo todo nos pacientes com comportamentos dependentes pode durar de 3 a 6 meses, já que, nestes casos, o novo comportamento (o de abstinência geralmente) demora um tempo para se estabelecer. O grande teste para comprovar-se a efetividade da mudança, seria a estabilidade neste novo estado por anos e que, no processo de mudança, se chama 'Manutenção'.

Porém, deve-se ter em conta que, uma vez atingida alguma mudança, não significa que a pessoa se manterá neste estágio: muitas pessoa acabam recaindo e tendo que recomeçar o processo novamente. Nem sempre este recomeço ocorre pelo estágio inicial. Muitas pessoas passam inúmeras vezes pelas diferentes etapas do processo para chegar ao término, isto é, uma mudança mais duradoura. Daí, os autores passarem a ilustrar o processo de mudança como uma espiral, que pressupõe movimento.

A recaída é um aspecto essencial a ser entendido quando se fala em mudança de hábito nas dependências. Em termos médicos, recaída seria a 'recorrência dos sintomas da doença, após um período de melhora'. Adaptando este conceito às dependências, a recaída seria então 'um retomo a níveis anteriores de uso, seguido de uma tentativa de parar ou diminuir este uso, ou apenas 'o fracasso de atingir objetivos estabelecidos por um indivíduo a pós um período definido de tempo'.

Oito estratégias de A a H ( em inglês) Tendo em vista que motivação é um estado mutável é apropriado pensar em estratégias que aumentem a probabilidade de mudança:
Aconselhar (giving Advice)	identificar o problema ou a área de risco, explicar porque a mudança é necessária e recomendar uma mudança específica.
Remover barreiras (remove Barriers)	neste caso, a abordagem deve ser mais cognitiva do que prática, o terapeuta bem preparado deve auxiliar o cliente a identificar essas barreiras e ultrapassá-las, asssistindo-o na busca de soluções práticas para o problema.
Oferecer opções de escolha (providing Choices)	a motivação é maior quando a pessoa percebe-se capaz de decidir livremente sem influência externa ou sem ter sido obrigada a fazê-lo,p ortanto, é essencial que o terapeuta ajude o cliente a sentir sua liberdade e consequentemente responsabilidade) de escolha.
Diminuir a vontade (decreasing Desirability)	se um comportamento é mantido apesar de suas más consequências, é porque este também traz algo de bom. É função do terapeuta identificar os aspectos positivos do comportamento de uso de uma substância do cliente que o está estimulando a manter-se nele, e daí buscar formas de diminuir esses incentivos.
Praticar empatia (practicing Empalhy)	o valor da empatia já foi mencionado anteriormente e desta consiste não a habilidade de identificar-se com o cliente mas sim de entender o outro através da escuta.
Dar feedback (providing Feedback)	Deixar o paciente a par de seu estado presente é um elemento essencial para motiva-lo à mudança.
Clarear objetivos (clariffing Goals)	é importante auxiliar o cliente a estabelecer certos objetivos e que estes sejam realistas e atingíveis.
Ajuda ativa (active Helping)	o terapeuta deve estar ativa e positivamente interessado no processo de mudança do paciente e isto pode ser expresso pela iniciativa do terapeuta de ajudar e pela expressão de cuidado.

26/04/2007