Tratamento de doenças relacionadas ao uso de opióides

Segundo o National Survey on Drug Use and Health de 2003, havia aproximadamente 3,7 milhões de pessoas que fizeram uso de heroína pelo menos uma vez na vida em 2003. Destes, 314.000 indivíduos fizeram uso de heroína no ano anterior e 169.000 relataram dependência de heroína em algum momento de 2003. Isto sugere que uma grande proporção (54%) de indivíduos fez uso da heroína no ano anterior à entrevista e muitos referiram dependentes desta droga no mesmo período. Estes números devem estar subestimados por conta da dificuldade de se avaliar dependência de heroína na comunidade. O Office of National Drug Control Policy estima que 750.000 a 1.000.000 indivíduos são dependentes de heroína.

A heroína não é o único opióide a ser abusado, tem havido um crescimento importante do "mau uso" ou uso "não medicinal" de analgésicos prescritos (ex: hidromorfina, morfina, oxicodona, codeína, propoxifeno). A pesquisa de 2003 encontrou aproximadamente 31.2 milhões de indivíduos que relataram uso não prescrito dos analgésicos na vida. Aproximadamente 11.7 milhões relataram uso de opióides por razões não médicas no ano anterior à entrevista, e 943.000 indivíduos preencheram critérios para a dependência de opióide no mesmo ano.
Dado o número de indivíduos que usam e são dependentes de opióides, não nos surpreende que as condições relacionadas ao uso de opióides são muito estudadas tais como: dependência de opióides, abuso de opióides, intoxicação por opióides, e abstinência de opióides. O tratamento para estas condições pode ser muito eficaz. As intervenções incluem tratamentos farmacológicos com agentes farmacológicos como a metadona, a buprenorfina, e naltrexona e os não farmacológicos tais como: terapias comportamentais e aconselhamentos.
O tratamento da dependência de opióides, em particular, é uma das áreas mais estudadas no campo das adicções, e os tipos de tratamentos disponíveis para este transtorno são mais extensivos que para a maioria das doenças ocasionadas pelo uso de outras substâncias.
Apesar da gama de tratamentos eficazes para a dependência de opióides e do embasamento científico para sua eficácia e segurança, a disponibilidade de programas de tratamento para esta droga é limitada. Entre os fatores que provavelmente contribuem para disponibilidade limitada do tratamento estão o estigma social associado a facilidades do tratamento e da população de pacientes atrelada a ele, o financiamento limitado para tratamento, e uma variação histórica na qualidade de tratamentos programas existentes. Além disso, ambivalência social sobre a natureza das adicções e das medicações usadas no tratamento da doença pode contribuir significativamente para a dificuldade de expansão de tal tratamento.

Há duas principais linhas de pensamento com relação aos objetivos no tratamento de pacientes com transtornos relacionados ao uso de opióides:
1) os pacientes devem abster totalmente do uso de opióides;
2) ao pacientes devem ter uma diminuição substancial no uso, mas a abstinência não é uma exigência absoluta. A lógica deste último é que o uso diminuído de substâncias ilícitas levará a taxas mais baixas de comportamento de risco. Embora estes dois objetivos possam parecer opostos, pode ser útil conceituar o último como um estágio intermediário para a realização do primeiro, ou seja, obter a abstinência. Entre os objetivos adicionais do tratamento estão: evidenciar o uso de outras drogas, impactos psicossociais (por exemplo, impacto do uso da droga no trabalho e na família), verificar necessidades psiquiátricas e físicas (por exemplo, tratamento para doenças afetivas comórbidas). Os objetivos do tratamento irão variar dependendo das circunstâncias do paciente, ajuste do tratamento, recursos disponíveis do médico e do paciente.

AMBIENTES PARA O TRATAMENTO

Em geral, há cinco formas de tratamento: pacientes tratados em regime de internação em hospitais e clínicas, pacientes tratados em clínicas (regime ambulatorial), pacientes incluídos em programas para tratamento de opióides, programas de auto-ajuda, e comunidades terapêuticas.
A escolha do tratamento depende das características e necessidades de cada paciente e das alternativas disponíveis. Uma overdose do opióide pode ser uma emergência que ameaça a vida, o caso deve ser avaliado e inicialmente controlado em um contexto médico supervisionado (ex. departamento da emergência). O tratamento inclui a reversão dos efeitos do opióide com um antagonista opióide (por exemplo, naloxona). A abstinência do opióide pode também ser tratada com a internação do paciente e pode ser controlada com agentes farmacológicos específicos, tais como, agonistas opióides (por exemplo: metadona, buprenorfina) ou medicações não opióides (por exemplo, clonidina). Embora a evolução dos sintomas de abstinência do opióide possa ocorrer rapidamente com a internação do paciente (isto é, dentro de 7 dias), o resultado a longo prazo é geralmente pobre, com taxas elevadas de recaída após o término do controle proporcionado pela internação. A abstinência do opióide, obtida a partir da internação, sem manutenção do tratamento a longo prazo é uma intervenção inadequada com baixa probabilidade de sucesso. O segundo modo possível de tratamento é o de clínicas para tratamento em regime ambulatorial. Isto pode incluir os programas livres de medicamentos (programas de tratamento que não fornecem medicações agonistas do opióide ao paciente), as práticas em grupo, e o tratamento individualizado em consultório médico. Os programas livres de medicamentos podem fornecer serviços aos pacientes que se submeteram a uma internação para abstinência do opióide.

Embora estes programas não forneçam agonistas opióides aos pacientes, os pacientes podem fazer uso de naltrexona para o tratamento da dependência do opióide. As práticas em grupo e o tratamento individualizado em consultório médico podem fornecer a buprenorfina ou a naltrexona para o tratamento de dependência do opióide. Atualmente, a buprenorfina sublingual e o buprenorfina sublingual mais a naloxona são os únicos agentes aprovados para esta finalidade pelo FDA. Também houve um interesse em desenvolver o tratamento dentro dos consultórios com metadona, que geralmente não é disponível nos Estados Unidos exceto sob circunstâncias em que o médico trabalhe com um programa do tratamento para dependência de opióide.

Os programas de tratamento para a dependência de opióides para pacientes não internados são inicialmente programas de manutenção da metadona embora a buprenorfina possa também ser fornecida deste modo. Estes operam sob regulamento federal especial, e a expansão desta modalidade foi difícil em muitas partes dos Estados Unidos. Entretanto, quando operados corretamente, estes programas podem ser altamente eficazes para os pacientes que foram incapazes de manter a abstinência do uso ilícito do opióide. A manutenção da metadona é estratégia mais comum no tratamento farmacológico para a dependência de opióide, com mais de 240.000 indivíduos que recebem o tratamento re reposição com a metadona nos Estados Unidos em 2004. A experiência na França sugere que estes tratamentos possam substancialmente reduzir a mortalidade relacionada ao opióide, mas há um risco de que a buprenorfina possa ser usada para outras finalidades e com isso ser abusada.

Os programas de auto-ajuda tais como os Narcóticos Anônimos são outra forma de tratamento para indivíduos com abuso ou dependência de opióides. Porque o anonimato é característica fundamental destes programas, é difícil saber a extensão de sua utilização, de resultados conseguidos, ou fatores preditores de sucesso. Entretanto, os relatos dos pacientes e a disponibilidade contínua de reuniões sugerem que estes programas são valiosos e eficazes para muitos usuários de opióides. As comunidades terapêuticas são um outro tipo tratamento para pacientes que abusam ou são dependentes de opióides. As comunidades terapêuticas podem ser um tratamento eficaz para alguns pacientes com dependência do opióide, mas sua existência tem diminuído ao longo do tempo, tais comunidades parecem ser úteis para indivíduos em condição criminal.

TRATAMENTO SOMÁTICO

Tratamento do abuso e dependência

a) Terapia com agonista mu: Metadona e LAAM

Há duas medicações aprovadas e disponíveis para o tratamento dos pacientes com dependência crônica e recaída de opióides: metadona e LAAM.
A metadona é o tratamento farmacológico mais completamente estudado e extensamente usado para a dependência do opióide. Pode ser dosada uma vez por o dia, por via oral, em doses suficientes, suprime a retirada do opióide e obstrui os efeitos de outros opióides.
LAAM é relacionada estruturalmente a metadona e compartilha de muitas características similares (atividade, supressão da abstinência, efeitos bloqueadores) mas tem uma ação mais longa, permitindo doses menores. Embora ainda seja um medicamento aprovado pelo FDA, a LAAM foi retirada do mercado americano por causa de um risco de promover arritmia cardíaca.

Cada um destes medicamentos está disponível somente com os programas especialmente licenciados para o tratamento da dependência de opióide.
Os objetivos iniciais do tratamento de manutenção com agonista opióide são:
1) atingir uma dose estável de manutenção capaz de suprimir a abstinência, reduzir o "craving" ou fissura, inibir os efeitos dos opióides ilícitos.
2) facilitam a participação do paciente em um programa de tratamento da dependência e/ou abuso de outras substâncias, assim como promover a reabilitação.
A escolha do tratamento para a dependência de opióide é baseada na preferência do paciente, resposta ao tratamento no passado, na probabilidade do paciente obter a abstinência e mantê-la nas diferentes formas do tratamento, e na avaliação médica dos efeitos do uso continuado de opióides ilícitos, na vida do paciente e na saúde em geral.

O tratamento de manutenção da metadona para indivíduos dependentes de opióides tem mostrado ser eficaz nos seguintes aspectos:
1) diminuição do uso ilícito de opióides;
2) diminuição da morbidade psicosocial e clínica associada com a dependência do opióide;
3) melhora geral do status de saúde;
4) diminuição da mortalidade;
5) diminuição da atividade criminal;
6) melhora do funcionamento social.

Deve-se notar que o tratamento de manutenção da metadona envolve uma combinação desta medicação e de serviços não farmacológicos. O último pode incluir aconselhamento individual e em grupo, teste de urina, e tratamento comportamenta.
A dose utilizada no tratamento de manutenção com metadona deve ser a dose suficiente para suprimir a síndrome de abstinência do opióide assim como o "craving" ou fissura. Alguns podem beneficiar-se da manutenção em doses mais baixas como 40 mg/dia, outros podem requer 100 mg/dia para conseguir um maior benefício. A manutenção da metadona geralmente é segura. A metadona sofre metabolismo hepático pelo citocromo P450 3A4 conjuntamente com outras enzimas P450; sua meia-vida é de aproximadamente 24 horas, assim a metadona pode ser administrada em uma dose diária.
Os efeitos colaterais mais comuns da metadona são: constipação, sudorese e dificuldades sexuais. A overdose com metadona ou decorrente do uso de qualquer agonista mu levar a depressão respiratória e morte.

b) Terapia com agonista parcial mu: Buprenorfina

Buprenorfina é uma mistura de agonista-antagonistas opióide com um perfil farmacológico diferente do agonista mu, como a metadona.
Buprenorfina produz um efeito parcial no receptor agonista mu e um efeito antagonista nos receptores.
Buprenorfina foi introduzida no mercado mundial como um analgésico parenteral por muitos anos, como a buprenorfina tem biodisponibilidade oral pobre mas sublingual adequada, a buprenorfina sublingual foi desenvolvida para o tratamento da dependência de opióide. A buprenorfina entra na circulação mais lentamente através da via sublingual do que com a administração parenteral e tem assim menos potencial de abuso comparado a esta via.
As experimentações clínicas comparam a buprenorfina sublingual diária (12-16mg) com doses de metadona oral diária de 50-60 mg/dia. Não se sabe se os efeitos comparáveis poderiam ser produzidos aumentando a dose de buprenorfina; a evidência atual sugere que a buprenorfina pode servir para moderar os níveis de dependência física. O tratamento não farmacológico em combinação com a buprenorfina pode ajudar no alcance da abstinência. Buprenorfina tem uma ação de longa duração e pode ser administrada uma vez ao dia. Quando usada desta maneira, a dose administrada deve ser aumentada para compensar o intervalo mais longo entre uma dose e outra (por exemplo, dobrando a dose diária para um intervalo de 48 horas e triplicando a dose diária para um intervalo de 72 horas). A buprenorfina é geralmente segura e seus efeitos colaterais podem ser similares àqueles vistos com opióides mu agonistas. Entretanto, no contexto da cessação abrupta do uso do opióide, a buprenorfina está associada com uma síndrome comparativamente menor e suave na retirada. Uma outra diferença notável da metadona é que a overdose com buprenorfina geralmente não produz depressão respiratória significativa o que reflete provavelmente efeitos parciais do agonista mu das buprenorfinas.

c) Terapia com antagonista opióide: Naltrexona

A naltrexona é um antagonista opióide que pode ser uma alternativa para a manutenção com agonistas opióides totais ou parciais. Liga-se firmemente aos receptores opióides sem produzir um efeito psicoativo, a naltrexona obstrui os efeitos prazerosos das doses usuais de heroína e de outros opióides, desse modo, deixa de incentivar o uso do opióide e diminui a fissura condicionada.
Naltrexona não pode ser dada aos indivíduos ativamente dependentes de opióides porque pode causar uma síndrome de abstinência imediata. Antes de administrar a naltrexona, os pacientes devem passar por uma abstinência completa e abster-se por pelo menos 5 dias da ação de um opióide de curta ação tal como a heroína ou 7 dias de um opióide de ação prolongada tal como a metadona.
Um teste toxicológico de urina pode ser indicado para a verificação da presença de opióides antes que a terapia seja iniciada. O risco de recaída durante o intervalo entre a abstinência e o início do tratamento com naltrexona é elevado; por esta razão, a retirada rápida do opióide, usando a clonidina e naloxona foi usada para encurtar o intervalo entre a abstinência e a iniciação do tratamento da naltrexona.
Após a abstinência, uma dose teste de 0.8 mg IM de naloxona pode ser usada para determinar se o indivíduo não está mais dependente de opioides antes que o tratamento com a naltrexona seja iniciado. A naltrexona pode ser usada em uma doses de 50 mg/dia ou 3 vezes por semana (100mg na segunda e quarta-feira e 150 mg na sexta-feira). A naltrexona é aprovada para o tratamento da dependência de opióide nos Estados Unidos, não tem nenhum potencial do abuso e não é uma substância controlada. Os efeitos adversos da naltrexona podem incluir disforia, ansiedade e aflição gastrointestinal.

16/08/2007