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| Critérios de Gravidade
da Dependência Química |
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O diagnóstico da dependência
química conta atualmente com critérios claros
e objetivos (quadro 1). A presença desses critérios
confirma esse diagnóstico, qualquer que seja o indivíduo.
Portanto, eles têm natureza universal. Por outro lado,
podem ser individualizados. Isso acontece porque os critérios
de dependência química possuem níveis de
gravidade1. Essa importante inovação
diagnóstica, introduzida a partir dos anos oitenta, será
o mote desse comentário.
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| Quadro
1: Critérios diagnósticos da
dependência química |
| Compulsão
ou perda do controle |
Um
desejo incontrolável de consumir uma
substância. |
| Tolerância
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A
necessidade de doses cada vez maiores da substância
para obter o mesmo efeito de antes. |
| Síndrome
de abstinência |
O
surgimento de sintomas de desconforto, físicos
e psíquicos, quando o consumo é
interrompido ou reduzido. |
| Evitação
da síndrome de abstinência |
Consiste no uso continuado da substância
a fim de evitar o surgimento dos sintomas
de abstinência. |
| Saliência
do consumo |
Utilizar
a substância vai se tornando mais importante
do que tudo o que o indivíduo valorizava. |
| Estreitamento
do repertório do beber |
É
o consumo dissociado de eventos sociais. Não
se utiliza mais a droga por ocasião
de eventos. Usa-se pela necessidade de aliviar
sintomas de abstinência. |
| Reinstalação
da síndrome de dependência |
É
o retorno do comportamento de consumo e dos
sintomas de abstinência após
um curto período de retorno do consumo.
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Entender
a gravidade de um quadro de dependência é
personalizar o diagnóstico. É criar subsídios
para melhor planejar uma abordagem terapêutica.
A gravidade de um quadro de dependência pode ser
entendida a partir das repercussões que o consumo
de drogas provoca nos diversos campos da vida de um indivíduo
(figura 1).
Paralelamente é imprescindível determinar
o quanto o indivíduo está motivado para
mudar seus hábitos de consumo. A motivação
para a mudança ocorre em fases2
(quadro 2). Nenhum indivíduo está
preso para sempre a uma condição. Dependentes
que não percebem ou negam a gravidade de sua dependência
são capazes de perceber tal situação,
motivarem-se para a mudança e alcançarem
a abstinência. Do mesmo modo, indivíduos
altamente motivados podem desistir de seus objetivos com
alguma facilidade e retornarem aos padrões habituais
de consumo.
FIGURA 1: Os diversos campos de
funcionamento de indivíduo. A magnitude do impacto
do consumo de uma substância sobre estes determina
os níveis de gravidade de um consumo.
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Para investigar a gravidade, é preciso uma avaliação
detalhada. Um procedimento capaz de identificar os sintomas
e em seguida quantifica-los quanto a sua gravidade (quadro
3).
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Quadro
2:
Fases da motivação para
a mudança |
| Pré-contemplação |
O
indivíduo não sente a
necessidade de mudar. Pensa que seu
consumo está sob controle e nega
qualquer alternativa de ajuda. |
| Contemplação |
Há
percepção dos problemas
atuais (ou futuros) que o uso de drogas
lhe traz. Por outro lado, o indivíduo
não se vê sem a substância.
É um período marcado pela
ambivalência. |
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Determinação |
O
indivíduo percebe os problemas
ocasionados pelo consumo e pede ajuda. |
| Ação |
O indivíduo para de consumir
drogas. |
| Manutenção |
O
indivíduo procura estratégias
para se manter abstinente. |
| Recaída |
É
o retorno ao consumo. Pode ser episódica
(lapso) ou prolongada. A partir dela,
o indivíduo pode regredir a qualquer
uma das fases anteriores. |
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Quadro
3:
Questões essenciais na investigação
da gravidade |
Histórico do consumo de drogas
Idade de início do consumo
Tipos de drogas que consome ou já
consumiu
Freqüência do consumo e a
via de administração preferida
Episódios de overdose
Episódios de abstinência
Internações devido à
dependência (quantas e quando)
Dia típico de uso
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Antecedentes médicos
Complicações do consumo:
cirrose, abscessos, problemas pulmonares,...
Estado nutricional do indivíduo
DST/AIDS
Acidentes, internações
clínicas, cirurgias
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Antecedentes psiquiátricos
Presença de transtornos psiquiátricos
antes ou depois do consumo.
Tentativas de suicídio
História forense
Histórico de contravenções
Contato com o sistema judiciário
Situação |
Quadro sócio-econômico
Situação dos relacionamentos
familiares
Histórico empregatício
e a situação atual no
emprego
Condições de moradia
Histórico escolar e situação
atual
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Com a coleta desses dados, além de um perfil adequado
acerca da dependência, criam-se subsídios para
planejar o manejo terapêutico.
Vejamos o exemplo colocado acima. O histórico do consumo
deste indivíduo não demonstra a presença
de nenhum critério de dependência. Houve apenas
o aparecimento da tolerância, que isolada não apresenta
qualquer indício de dependência. Ao longo de sua
vida, o consumo de álcool não chegou a atrapalhar
seus planos em nenhum campo de sua vida. Nota-se um consumo
de baixo risco.
Já este indivíduo evoluiu para um consumo problemático
e chegou a dependência. Todos os critérios para
dependência química se fazem presentes (quadro
4).
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| Quadro
4: Identificação dos critérios
de dependência |
| Compulsão
ou perda do controle |
Houve
um aumento progressivo do consumo, que invadiu
áreas importantes de sua vida, sem
que o indivíduo exercesse nenhum controle
esse. |
| Tolerância
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O
aumento da dose consumida diariamente aumentou
progressivamente. |
| Síndrome
de abstinência |
Começou
a apresentar tremores matinais a partir do
oitavo ano de uso diário. |
| Evitação
da síndrome de abstinência |
Há presença de uso continuado
da substância. |
| Saliência
do consumo |
O
consumo sobressaiu aos seus estudos, seu emprego,
seus relacionamentos e vida afetiva. |
| Estreitamento
do repertório do beber |
Nota-se
uma perda de vínculos (trabalho, família,
namoro) e a ritualização do
consumo (uso diário, desvinculado de
eventos sociais ou de controle). |
| Reinstalação
da síndrome de dependência |
Critério
ausente, pois nunca havia estado abstinente
até a internação. |
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Nesse caso, encontramos um indivíduo bastante prejudicado
pelo consumo de álcool. Parece possuir pouco apoio da
família. Ter o apoio da família significa ajuda
direta e aumentam as chances de sucesso no tratamento. A ausência
da família piora o prognóstico e aumenta a gravidade
do uso.
Ele não tem como se manter e acumulou poucos recursos
capazes de lhe prover autonomia. Muito diferente daqueles que
apesar do consumo intenso, conseguem empregos precários,
informais, onde sua tarefa seja acessória e dispensável.
Seu objetivo é apenas conseguir algum dinheiro. Ou ainda,
daqueles que ocupam empregos importantes e bebem em horários
em que nãom estão trabalhando (almoço,
pós-expediente, hora do descanso).
Seu controle sobre o álcool parece ser precário:
sofreu prejuízos sociais e físicos graves e ainda
assim permaneceu usando. Seria menos grave se houvesse alguém
em sua família cuja a autoridade é aceita pelo
usuário, que o respeita e reduz o consumo quando solicitado.
Ou se o indivíduo, apesar de beber uma garrafa de uísque
por dia, o fizesse após o expediente. Tudo isso indica
a necessidade de um acompanhamento inicial mais intensivo, talvez
até internado.
A análise da gravidade possibilita a identificação
de fatores protetores e d | | |